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Courrier - Demande de droit d'accès aux informations contenues dans un fichier

<html>

<table class="txt" align="center" border="0" cellpadding="0" cellspacing="15" width="100%">
        <tbody><tr>
          <td width="52%"><b>Nom - Prénom</b></td>
          <td width="48%">Lieu et date</td>
        </tr>
        <tr>
          <td width="52%">Adresse</td>
          <td rowspan="2" width="48%">
          <p class="MsoNormal" style="text-align: left;" align="right">
          <span style="font-size: 10.5pt; font-family: Times;"><nobr>Service du droit
          d’accès</nobr></span> de </p>
          <p class="MsoNormal" style="text-align: left;" align="right"><i>
          <span style="font-size: 10.5pt; font-family: Times;"><nobr>NOM DE 
          L’ORGANISME </nobr></span></i></p>
          <p align="left"><i>
          <span style="font-size: 10.5pt; font-family: Times;"><nobr>ADRESSE
          </nobr></span></i></p>
          <p> </p><p> </p></td>
        </tr>
        <tr>
          <td width="52%">LRAR<p><u>Objet :</u> Demande de droit d’accès aux 
          informations contenues dans un fichier</p><p><u>P. J:</u> [photocopie de tout 
          document d’identité officiel comportant le nom, les prénoms, la date 
          et le lieu de naissance]. </p></td>
        </tr>
        </tbody></table>
      <p align="justify">Madame, Monsieur, <br>
      <br>
      Conformément à l’article 39 de la loi du 6 janvier 1978 modifiée en août 
      2004, je vous prie de bien vouloir m’indiquer si des informations me 
      concernant figurent dans vos fichiers informatisés ou manuels. </p>
      <p align="justify"><br>
      Dans l’affirmative, je vous demande de me faire parvenir une copie, en 
      langage clair, de l’ensemble de ces données (y compris celles figurant 
      dans les zones « blocs-notes » ou « commentaires »). </p>
      <p align="justify"><br>
      Vous voudrez bien également me donner toute information disponible sur 
      l’origine de ces données me concernant. </p>
      <p align="justify"><br>
      Pour faciliter le traitement de ma demande, je vous précise que [à 
      compléter]… </p>
      <p align="justify"><br>
      Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations
      <br>
      distinguées. <br>
 </p>
      <p align="right"><em>Signature</em></p>
      <p style="margin-bottom: -4px;"> </p></td>
    </tr>
  </tbody></table>
  </center>
</div>

</body></html>